DANE WNIOSKODAWCY
Imię i Nazwisko................... ..................................................................................................................
Nr telefonu: (kierunkowy: .........................)............................................................................................
WNIOSEK *
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:**
  dostęp do przeglądania informacji PIW w Mielcu	  przesłanie na adres wnioskodawcy	  odbiór osobiście przez wnioskodawcę	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:**
   przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres: ..............................................................
   przesłanie informacji na nośniku DVD-ROM
   przesłanie informacji pocztą pod adres:..................................................................................... 
      ........................................................................... Kod: .............. Poczta: ....................................

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
*     wniosek należy przesłać na adres : 
Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Mielcu 
Ul. Skłodowskiej 8, 39-300 Mielec
**   proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

PIW w Mielcu zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych 
zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej