…………………………………………
Miejscowość, data
…………………..……………………..
Imię i nazwisko/ nazwa wnioskodawcy

………………………..…………………
miejsce zamieszkani wnioskodawcy/ siedziba firmy

………………………………………….
adres wnioskodawcy

Powiatowy Lekarz Weterynarii
w Mielcu

W związku z zaprzestaniem prowadzenia przeze mnie działalności rolniczej polegającej na wytwarzaniu pasz na potrzeby własnego gospodarstwa celem żywienia zwierząt przeznaczonych do produkcji żywności zwracam się z prośbą o wydanie decyzji o cofnięciu rejestracji, zgodnie z art. 15 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (WE) Nr 183/2005 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 12 stycznia 2005r ustanawiające wymagania dotyczące higieny pasz. 
Tym samym wyrażam zgodę na skreślenie mojego gospodarstwa z rejestru zakładów wytwarzających pasze, zgodnie z § 4 pkt 1) rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 24 grudnia 2012r. w sprawie prowadzenia rejestru zakładów wytwarzających pasze. 

Załącznik:
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 10,00zł za wydanie decyzji administracyjnej (konto Urzędu Miejskiego w Mielcu).

………………………………….
podpis  wnioskodawcy